职业病鉴定一般由用人单位进行申请,也可以个人申请。申请的时候必须提交申请书。那么,职业病鉴定申请书怎么写?找法网小编为您详细解答。
职业病鉴定申请书
申请由用人单位,或者职工个人提出申请,需要准备的材料有: 原始病历 、职业病防治所的诊断资料、其他证明材料,职业病鉴定去当地职业病防治所鉴定, 一般职业病鉴定后需要劳动能力鉴定确定赔偿标准。
职业病鉴定申请书范本
用人单位:___________联系人:______________联系电话:____________;
劳动者:______________姓 名:_______________性别:________________出生年月:________________身份证号码:_____________照片:________________劳动者住址:_______________电话:_______________邮编:_______________
用人单位:___________名称:________________联系人:_____________地址:___________________及经济类型:_____________电话:___________________机构:___________________代码:___________________邮编:___________________
职业病:___________________危害因素接触情况:________职业病:___________________危害因素名称:___________________接触:___________________年限:___________________临床表现和就诊情况:____申请诊断:___________________
职业病:___________________
种类:___________________
□尘肺 □职业性皮肤病
□职业性放射性疾病 □职业性眼病
□职业中毒 □职业性耳鼻喉口腔疾病
□物理因素所致职业病 □职业性肿瘤
□生物因素所致职业病 □其他职业病
承诺声明
1、如实提供职业病诊断所需各项资料,若提供虚假资料,愿承担相应法律责任。
2、本次申请职业病诊断之前,未曾到其他职业病诊断机构申请职业病诊断。
申请人签字(盖章):
申请日期: 年 月 日
以上就是小编为大家整理的一份职业病鉴定申请书的范本,有需要的朋友可以直接在上面范文的基础上填写自己的相关信息。