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  个人医疗保险理赔是保险理赔的一个比较重要的部分,每一年在全国各地都有这种事例的发生。那么,个人医疗保险理赔协议怎么写呢?应该按照什么格式呢?下面,就由找法网小编来为大家解答疑惑。

  个人医疗保险理赔协议怎么写?参考以下范文:

  范文一:

  甲方:_______________ (医疗机构)

  乙方:_________________ (患方)

  甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:

  (一)患者基本情况:

  姓名: 年龄: 性别: 籍贯: 住 址: 身份证号:住院号:

  疾病诊断:

  治疗结果:

  (二) 方共同认定的医疗事故等级:

  (三) 医疗事故原因

  (四) 赔偿数额

  1、医疗费: 元;

  2、误工费: 元;

  3、住院伙食补助费: 元;

  4、陪护费: 元;

  5、残疾生活补助费: 元;

  6、残疾用具费: 元;

  7、丧葬费: 元;

  8、被抚养人生活费: 元;

  9、交通费: 元;

  10、住宿费: 元;

  11、精神损害抚慰金: 元;

  12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费: 元(不超过2人),合计: 元

  (五) 偿款给付时间:

  (六)违约责任

  (七) 其他

  1、 出院处理:

  2、 如为死亡患者,尸体处理

  3、 其他

  八、 上述协议经双方签字或盖章后生效。

  甲方: 乙方:

  代理人: 代理人:

  日期: 日期:

  见证人:

  日期:

  范文二:

  甲方: 身份证号:

  乙方: 身份证号:

  甲、乙双方在平等自愿、协商一致的基础上,就 年 月 日甲方驾驶摩托车意外致伤乙方一事达成如下协议:

  1、甲方致乙方腿部之损伤,经XX医院治疗,现已出院。甲方须承担截止 年 月 日前的全部住院治疗费、医药费,合计为 元(大写: )。

  2、甲方在本协议签订之日,须一次性向乙方支付医疗费等 元(大写: )。

  3、乙方自行承担 年 月 日出院后的医疗费等一切费用。

  4、乙方收到甲方的上述费用后,不得再追究甲方任何责任;不得以赔偿务工费、后续治疗发生其它并发症费用等,再次向甲方索要补偿;不得以任何理由纠缠甲方。

  5、双方如有违约,违约方须向对方支付违约金 元(大写: )。

  6、本协议自签订之日起生效。本协议一式两份,甲乙双方各执一份。

  甲 方(签字):

  乙 方(签字):

  证明人(签字):

  年 月 日

  以上就是本文的全部内容,谢谢大家的阅读。若是你还有其他的法律问题,可以来找法网咨询在线律师,他们会详细地为你解答。

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