医疗纠纷仲裁申请书怎么写

更新时间:2019-09-25 15:48 找法网官方整理 人浏览

  在当代日益紧张的医患关系中,患者因医疗事故和医院发生纠纷的可能性非常大,毕竟谁都不愿意发生这样的事情,遇到医疗事故纠纷首先应该是找到解决纠纷的办法,如协商、起诉等法律途径,争吵是解决不了问题。申请医疗纠纷仲裁是解决医疗纠纷的一大途经。

  一、医疗纠纷人民调解申请书(医方)

  医疗机构名称:×××

  医责险保公司:×××

  医疗机构地址:×××

  级别:三级、二级、一级、门诊部医务室、其他

  性质:公立、民营、合资、外资

  法定代表人姓名:×××

  机构代码:×××

  委托代理人姓名:×××职务:×××联系电话:×××

  当事科室:×××案发日期:×××申请日期:×××

  当事医师姓名:×××职称:×××学历:×××执业年限:×××性别:×××任职:正式职工、返聘、外请、多点执业

  患者姓名:×××性别:×××年龄:×××就诊科室:×××

  患方联系人:×××与患者联系:×××联系电话:×××

  委托调解事由(简要诊治经过,对本案的认识及处理意见):

  经我院医疗事故委员会讨论,针对此患者我院在诊疗环节中存在一定不足,请医调委领导协调解决为盼!

  医疗机构:(公章或签名)

  申请日期: 年 月 日

  二、医疗纠纷人民调解申请书(患方)

  患者姓名:×××身份证号:×××性别:×××住址:×××年龄:×××单位:×××职业:×××

  委托代理人姓名:×××联系电话:×××与患者关系:×××职务:×××地址:×××

  申请日期:×年×月×日

  医疗机构名称:×××就诊科室:×××

  有关事实经过:

  医疗损害责任及理由:

  具体请求(索赔金额):

  申请人签字

  申请日期: 年 月 日

  医疗纠纷的发生并非医患双方愿意的,往往存在公说公有理婆说婆有理的情形。因此当这种不幸状况发生时,医患双方应尽最大的可能挽回损失及伤害,而非激化医患矛盾。寻求中立方即仲裁委员会定纷止争,缓解医患关系,及时挽回损失或者公平赔偿损失。采用暴力或者舆论攻击并不是解决医疗纠纷的应有的方式。

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