根据法律规定医患双方经人民调解达成一致的，医疗纠纷人民调解委员会应当制作调解协议书。调解协议书经签字盖章后生效。那么医疗纠纷人民调解协议书范本是怎样的？以下就是找法网小编整理的内容，希望对您有所帮助。
甲方：XX县人民医院，法定代表人：XXX。
乙方：XXX，男，汉族，X岁，XX县XX镇XX村村民。
乙方X之妻X于X年X月X日因患“XXXXXX、XXX”等病在X县医院外二科住院治疗，并行胆囊切除术、胆肠吻合术。术后因病情变化转至X市人民医院普外科住院治疗，因无钱支付医药费而自行出院，再次入住X县医院。由于病情危重，抢救无效于X年X月X日死亡。死者丈夫X及众亲属以X死亡系X县医院“医疗事故”为由，纠集数十人，多次在县医院闹事，严重干扰了医院正常的医疗秩序，使医务人员无法静心工作。3月31日上午，X等人又到县委上访，要求解决赔偿或者救助问题。
4月1日下午，县委书记X召集县委常委、政法委书记X，县委常委、宣传部长X，县法院院长X，县检察院检察长X，县公安局局长X以及县卫生局、县医院负责人，在县信访局接访了刘X等人。经X书记主持的信访联席会议决定：鉴于刘X家庭经济非常困难，本人年事已高，突然丧妻，儿子单身，本人生活无依托，且一家人未参加新农合，巨额医药费无力自付等实际情况。责成县卫生局会同X镇人民政府一次性为刘X解决救助问题，并要求甲、乙双方尽快协商解决纠纷。
在甲方主张通过依法鉴定解决的情况下，经征求乙方意见，同意协商解决问题。为此，经甲乙双方平等、自愿协商，就处理马X因病在甲方医院就医与甲方发生的纠纷达成如下协议：
1、甲方免除死者在该院第一次住院时已交纳医疗费用7460.40元；免除第二次拖欠的医疗费用23856.60元。甲方应于本协议生效之日将免除的上述7460.40元退还给乙方。
2、甲方协调有关部门一次性付给乙方医疗困难救助102539.6元整。待乙方将死者安葬后一次性付给乙方。
3、自本协议签订之日起，乙方须在三天之内自行将马X尸体从太平间移走，自行安葬。若逾期不移走尸体，乙方同意甲方通过有关部门将尸体交殡仪馆处理。
4、乙方确认马X的死因系疾病本身发展变化所致，甲方在治疗过程中不存在任何过错，甲方无医疗损害责任，不构成医疗事故。甲方按本协议第1条约定免除乙方医疗费，且在协调给付乙方大病救助款后，乙方不得就此纠纷再以任何理由通过任何诉讼和非诉讼途径，要求甲方承担任何费用和赔偿。乙方自愿放弃通过医学鉴定、司法诉讼及其他任何渠道就马X死亡事宜追究甲方医院及当事人的一切责任。
5、甲方协调X镇政府给予乙方刘德明及其一个儿子享受农村低保待遇，并给予指导、帮助刘X办理农村养老保险、新农合手续。
6、本协议为甲、乙双方就医疗纠纷的最终处理协议，双方应共同遵守，不得反悔。若乙方反悔，应将其依据本协议获得的大病救助款全部返还给甲方，并须向甲方支付被免除的全部医疗费。
7、本协议自甲、乙双方签字之日生效，本协议一式四份，甲、乙双方、县卫生局、X镇政府各执一份，具有同等法律效力。
甲方（签字盖章）：代表人：XXX
乙方（签字）：XXX
参与部门单位代表（签字）：XXX
乙方亲属（签字）：XXX
签订日期：XXX
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