工伤索赔协议书也就是工伤赔偿协议书，是指用人单位对劳动者工伤一事，与劳动者协商一致，达成的赔偿协议。我们都知道，劳动者发生工伤之后，有两种处理方式：一种是申请劳动仲裁，另一种就是与用人单位协商解决。那么，工伤索赔协议书怎么写呢？现由找法网小编为大家介绍。
工伤赔偿协议书
甲方：XXX厂（以下简称甲方）
乙方：XXX（以下简称乙方）
乙方于____年被甲方聘为该厂工人。____年____月____日____，乙方在工作的车间厂房盖瓦时，不慎从房顶上摔下致头部受伤。事发后，甲方将乙方送到医院进行治疗15日，并支付了全部医疗费用。____年____月____日，乙方再次到医院做后续医疗手术，现已痊愈。为解决乙方工伤事宜，甲、乙双方方本着平等协商、互谅互让的原则，依据《工伤保险条例》，经协商达成协议如下：
1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。
2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、一次性医疗补助金、误工费用等依法应由甲方支付的全部费用（以下合并简称“一次性补助金”），合计人民币5000元（大写：伍仟元整），由甲方在协议双方签字时一次性付完。
3、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。
4、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。
5、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。
6、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
甲方：
乙方：
____年____月____日
____年____月____日
工伤索赔协议书，是劳动者与用人单位私了时的一种证明文件；以上就是找法网小编给大家带来的工伤索赔协议的范本，希望对大家有所帮助。工伤索赔的两种方式，其实劳动者与用人单位协商解决是最好、最快的，劳动者可以是自己和用人单位的具体情况来采用。
