赔偿请求人：……（写明姓名或名称等基本情况）。
赔偿义务机关：……（写明名称、住所地）。
法定代表人：……（写明姓名、职务）。
委托代理人：……（写明姓名等基本情况）。
复议机关：……（写明名称、住所地）。
法定代表人：……（写明姓名、职务）。
委托代理人：……（写明姓名等基本情况）。
×××（赔偿请求人姓名或名称）因……（申请国家赔偿的案由）申请×××（赔偿义务机关名称）国家赔偿一案，……（不服赔偿义务机关或复议机关的决定，或赔偿义务机关、复议机关逾期不作出决定等情形），向本院赔偿委员会申请作出赔偿决定。本院赔偿委员会依法对本案进行了审理，现已审理终结。
……（赔偿义务机关的处理情况、复议机关的复议情况，赔偿请求人申请事项及理由）。
本案在审理过程中，×××（赔偿请求人姓名或名称）与×××（赔偿义务机关名称）自愿达成如下协议：
……（具体写明协议内容）。
本院赔偿委员会审查认为，上述协议不违反法律规定，依照《最高人民法院关于人民法院赔偿委员会审理国家赔偿案件程序的规定》第十一条的规定，决定如下：
……（根据协议内容，写出决定主文）
本决定为发生法律效力的决定。
××××年××月××日
（院印）
制作说明
一、本决定书样式依照《最高人民法院关于人民法院赔偿委员会审理国家赔偿案件程序的规定》第十一条的规定制定，供人民法院赔偿委员会对赔偿请求人和赔偿义务机关协商达成协议予以确认时使用。
二、人民法院赔偿委员会对协议予以确认所作出的决定，文书名称为“国家赔偿决定书”。
三、赔偿请求人是自然人的，写明其姓名、性别、民族、职业（或工作单位和职务）、住址；有别名或者曾用名，应在姓名之后用括号标明。赔偿请求人是法人的，写明其名称、住所地，并写明法定代表人的姓名和职务。赔偿请求人是依法成立的不具备法人资格的其他组织的，写明其名称和住所地，并写明负责人姓名和职务。赔偿请求人有法定代理人，应写明其姓名、性别、职业（或工作单位和职务）及住址。赔偿请求人有委托代理人的，应写明其姓名、性别、职业（或工作单位和职务）及住址。
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