申请人：姓名、民族、出生年月、籍贯，家庭住址，联系电话。
请求事项： 请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。
事实和理由：
申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折，
在医院接受治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。
此致
贵港市港北区人民法院
申请人：
年 月 日
职工发生事故伤害或者患职业病的，职工所在单位、工伤职工或者其直系亲属、工会组织都可以向单位所在地区县劳动保障行政部门提出工伤认定申请。但职工所在单位未在事故发生之日起30日内申请工伤认定的，将要承担一定的责任。如用人单位未向劳动保障部门提交工伤认定申请，其本人或亲属可以直接向劳动保障行政部门提出工伤认定申请，但必须在事故发生后一年之内提出申请。用人单位、工伤职工或者其直系亲属对劳动能力鉴定结论不服的，可以在收到鉴定结论之日起15日内，向上一级劳动能力鉴定委员会申请再次鉴定。自劳动能力鉴定结论作出之日起一年后，用人单位、工伤职工或者其直系亲属及其社会保险经办机构认为伤残情况发生变化的，可以申请劳动能力复查鉴定。
1、到劳动行政部门确定工伤。
2、劳动行政部门确定工伤后，向劳动行政部门申请工伤鉴定。
3、劳动行政部门和企业通知你鉴定伤残等级。
4、鉴定伤残等级在市级(设区的)劳动能力鉴定委员会指定的医疗机构。
5、评定伤残等级后按《工伤保险条例》的规定执行。 符合评残标准一级至四级为全部丧失劳动能力;五级至六级为大部分丧失劳动能力;七级至十级为部分丧失劳动能力。伤残待遇的确定和工伤职工的安置以评定的伤残等级为主要依据。
以上的文章是伤残鉴定申请书模板，如果有这方面的疑问，可以通过上面的内容来了解一下，找法网小编还为你们提供了在职工发生伤害后，应该由谁提出工伤认定申请的相关内容，如果还有什么不懂的地方，可以到找法网咨询相关专业的律师。
