许**与中国平安财**州中心支公司、尚培龙机动车交通事故责任纠纷二审民事判决书

审理经过

上诉人中国平安财**州中心支公司（以下简称平安保险徐州支公司）因与被上诉人许**、尚**机动车交通事故责任纠纷一案，不服徐州市贾汪区人民法院（2015）贾*初字第1437号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后，依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人平安保险徐州支公司的委托代理人李*，被上诉人许**的委托代理人袁**，被上诉人尚**的委托代理人王**到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

一审法院查明

原审法院查明，2015年6月14日19时许，尚**驾驶苏C×××××号小型轿车沿徐州市贾汪区山水大道由西向东行驶至泉城中学西路口处往北转弯时，与由东向西行驶的许**驾驶的无号牌二轮摩托车发生交通事故，致许**受伤，两车不同程度受损。后许**即被送到徐州市中心医院住院治疗，自2015年6月14日至2015年9月19日共产生医疗费214622.74元。经诊断：左股骨开放粉碎骨折；左胫骨开放粉碎骨折；左足远端毁损伤；左足多发骨折伴脱位；左足背皮肤缺损伴骨质肌腱外露。其出院医嘱载明：1.建议继续住院手术治疗（行左足皮瓣转移术以及骨重建手术）；2.继续抗炎治疗，伤口继续换药治疗；3.4周后门诊复诊，指导后续治疗和功能锻炼；4.继续予以营养神经治疗，建议在康复师指导下进行功能锻炼治疗；5.注意休息，加强营养；6.不适情况及时随诊。该事故经徐州市公安局贾汪分局交通巡逻警察大队出具事故认定书认定为：尚**负此事故的主要责任，许**负此事故的次要责任。涉案车辆在平安保险徐州支公司分别投保了交强险及200000元商业三责险和不计免赔险。

另查明尚**具备驾驶资质，涉案车辆行驶证在合法有效期内，事故发生在保险期间。

一审法院认为

原审法院认为，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条规定：“机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿，超过责任限额的部分，由当事人按照责任比例分担。”本案中尚**驾驶的苏C×××××号小型轿车在平安保险徐州支公司投保了交强险及不计免赔的商业三责险，且事故发生在保险期间内，因此，平安保险徐州支公司先在机动车第三者责任强制保险范围内进行赔偿，超过责任限额的部分，根据事故责任并参照本案发生的事实，确定由尚**负担70%的赔偿责任。许*玉诉请尚**、平安保险徐州支公司承担80%的赔偿责任，没有法律依据，不予支持。苏C×××××号小型轿车在平安保险徐州支公司投保了保险限额为200000元的第三者责任商业保险及不计免赔，根据《最**法院﹤关于审理道路交通损害赔偿司法解释﹥》第十六条的规定，平安保险徐州支公司对尚**所应承担的赔偿责任，在第三者责任商业保险限额范围内进行赔偿。尚**辩称事故责任认定过重，经查，徐州市公安局贾汪分局交通巡逻警察大队出具的事故认定书阐明了事故发生的原因和据此作出的责任认定，合法有据。尚**虽对事故责任认定有异议，但其既未在规定时间内提出复核，又未在庭审中提交相关证据证明，故对其辩称不予采纳。平安保险徐州支公司辩称应扣除非医保用药的意见，因许*玉的治疗用药是由医院根据其实际伤情需要决定的，非本人所能控制。且平安保险徐州支公司也未能提供证据证明许*玉治疗的用药存在不必要和不合理的情形，故对平安保险徐州支公司的辩解不予采纳。

许**的损失确定为：医疗费214209.24元（214622.74元-膳食费413.5），有医疗费票据予以证实，予以确认；平安保险徐州支公司应在交强险限额内赔偿许**医疗费10000元。超过责任限额的部分，尚**应赔偿许**（214209.24-10000）×70%u003d142946.47元。平安保险徐州支公司应对尚**承担的责任在第三者责任商业保险限额范围内进行赔偿。遂判决：一、中国平安财**州中心支公司于判决生效后二十日内在交强险限额内赔偿许**医疗费10000元；二、中国平安财**州中心支公司于判决生效后二十日内第三者商业责任保险限额内赔偿许**医疗费142946.49元。案件受理费1270元，由尚**负担1200元，由许**负担70元。

上诉人诉称

上诉人平安保险徐州支公司不服上述民事判决，向本院提起上诉称：应扣除非医保用药，扣除比例为总医疗费用的20%。根据中国保监会出台的《机动车交通事故责任强制保险条款》及机动车保险条款（2009版）的有关规定，平安保险徐州支公司对医保范围内的用药才承担责任。关于非医保用药，应由发生事故的双方按责任比例来承担。因此，原审法院判决平安保险徐州支公司承担所有的医疗费用是错误的。请求二审法院依法改判或发回重审。

被上诉人辩称

被上诉人许**答辩称：本案中平安保险徐州支公司主张扣除非医保用药的费用，许**认为这一主张不能成立。理由如下：

1、平安保险徐州支公司主张的不承担非医保用药的机动车辆保险条款属于格式条款，是无效的。《中华人民共和国保险法》第十九条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有权利的。保险合同涉及的不仅是保险人与被保险人之间的关系，还涉及第三人利益，因此，非经第三人同意，合同双方当事人不能对合同之外的第三人的合法权益作出限制。本案平安保险徐州支公司主张非医保费用不予赔偿的对象是交通事故的受害者，而受害者并没有参与保险合同的订立，因此对受害人适用该条款显失公平。

2、《最**法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定，医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病例和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性要和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。这一规定并没有将医疗费用的赔偿范围限定在医保用药范围内。

3、交通事故发生时，情况紧急，投保人、交通事故受害人均不可能要求医疗机构按照医保用用药救治伤者。医疗机构在救治伤者过程中，只要用药合理，从及时救治、保护生命的价值衡量出发，保险公司就应当予以赔偿。并且上诉人也没有提供证据证明涉案医疗费中何为非医保用药，故应当根据相应责任予以赔偿。综上，平安保险徐州支公司主张非医保用药费用在赔偿数额中予以扣除不能成立。请求二审法院依法维持原判。

被上诉人尚培龙答辩称：原审法院认定事实清楚、适用法律正确，程序正当，平安保险徐州支公司的上诉没有事实和法律依据。理由如下：

1、平安保险徐州支公司所主张的扣减比例只是以其单方主观认识进行计算，没有任何依据。

2、对涉案治疗用药是医院的行为，尚**没有过错，医生根据患者具体病情用药合情合理。

3、根据有关法律规定，平安保险徐州支公司应当向受害人赔偿相应医疗费。请求二审法院依法维持原判。

根据双方当事人的诉辩主张，经双方当事人确认，本案二审期间的争议焦点是：非医保用药费用应否予以扣除。

本院查明

本院二审查明的事实与一审查明的事实一致。

本院认为

本院认为，根据最**法院《关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（三）》第十九条规定，保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；……。该司法解释第二十六条还规定，本解释自2015年12月1日起施行。本解释施行后尚未终审的保险合同纠纷案件，适用本解释；本解释施行前已经终审，当事人申请再审或者按照审判监督程序决定再审的案件，不适用本解释。本案在该司法解释施行后尚未终审，应当适用该解释。平安保险徐州支公司关于按照保险合同约定应扣除非医保用药的主张不符合上述司法解释的规定，故其主张不能成立。

综上，平安保险徐州支公司的上诉请求没有事实和法律依据，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：

二审裁判结果

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费1165元，由上诉人中国平**州中心支公司负担。

本判决为终审判决。

裁判日期

二〇一六年二月二十二日