张*,张**,张**,张**,张**与黑**医院医疗损害责任纠纷二审民事判决书

审理经过

上诉人张**、张*、张**、张**、张**因与上诉**省医院（以下简称省医院）医疗损害赔偿责任纠纷一案，不服哈尔滨市香坊区人民法院（2013）香民二重字第1号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年7月23日受理后，依法组成合议庭，于2015年9月2日公开开庭进行了审理。上诉人张**及其委托代理人王*，上诉人张*、张**、张**、张**的委托代理人张**，上诉人省医院的委托代理人姜*、关卫到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

一审法院查明

原审判决认定：2010年8月11日，张**、张*、张**、张**、张**的父亲张**因头晕、呕吐到省医院治疗，经CT诊断，张**为右侧脑硬膜和蛛网膜下腔出血，入住省医院神经外科，并于当日中午进行了手术治疗。

2010年8月25日傍晚，经CT诊断，张**为右侧脑部再次出血，并于当晚再次手术进行治疗，此次手术造成张**进入植物人状态，直至2012年12月28日去世。

一审法院审理中，经张**、张*、张**、张**、张**申请，一审法院委托黑龙江省新讼司法鉴定中心对张**的植物人状态与省医院医疗行为间的因果关系等鉴定项目进行了鉴定，鉴定意见为：1.张**的植物生存状态及死亡与省医院的诊疗行为存在过错，其因果关系参与度为75%；2.伤残等级为一级；3.入院至死亡期间需2人护理；4.支持营养费50-80元/天；5.张**医疗终结期后仍存在特殊医疗依赖和护理依赖，其医疗依赖和护理依赖费用按照实际合理发生计算；6.入院至死亡前所需辅助器具种类和费用，参照黑人社函【2012】562号文件中规定的限额标准执行或按实际合理发生计算。

自2010年8月11日至2010年8月23日，张**在省医院香坊分院住院，自2010年8月24日至2012年12月28日在省医院南岗分院住院，共住院871天。张**、张*、张**、张**、张**在省医院香坊分院花费医疗费34677.97元，在省医院南岗分院花费医疗费68000元，合计花费医疗费102677.97元。

一审审理中，张**、张*、张**、张**、张**表示残疾辅助器具及用品费无论法院是否支持，张**、张*、张**、张**、张**皆无异议，同时自愿撤回要求省医院赔偿康复治疗费258338.60元的诉请。

2012年黑龙江省行业在岗职工平均工资每日107元，2012年度黑龙江省居民服务和其他服务业的日平均工资121元，《黑龙江省省直机关和事业单位差旅费管理办法》规定，伙食补助费为每人每天50元。

张**、张*、张**、张**、张**诉至一审法院，要求省医院给付医疗费102677.97元；住院伙食补助费43550元；护理费198878.33元；交通费8353元；死亡赔偿金125985元；丧葬费22823元；精神损害抚慰金112375.80元；鉴定费4800元；残疾辅助器具及用品费合计：179563元（病床及被褥5000元；气垫3个，7550元；手动吸痰器5个，625元；吸痰管4605根，29150元；冲管盐水2818瓶，14350元；注射食物器具，注射器，8900元；吸痰器2个，6100元；氧气管及面罩112根，6272元；胃管112根，6720元；假性尿管及尿袋112个，6600元；护理垫808包，31776元；消毒湿巾260包，16340元；食物轧汁器4台，5390元；轮椅1个，3000元；血压计2个，1520元；听诊器2个，200元；体温计10个，150元；一次性口护包840包，8400元；消毒纱布1000元；棉芊1500元；酒精60瓶，720元；消毒液4800元；消毒片1400元；换药包700元；卫生纸300包，11400元），请法院根据具体情况予以裁决，张**、张*、张**、张**、张**尊重法院的判决意见；外购药物费88965.20元；营养费69680元；病例复印费470.20元；护理人员餐饮费380元；亲友处理丧葬事宜产生的住宿费、误工费、交通费4500元；运尸费7052元；康复治疗费258338.60元（因鉴定意见未给出明确答复，法院无法做出裁决，因此，张**、张*、张**、张**、张**愿意放弃该项诉请）。省医院承担上述损失75%的份额。

一审法院认为

省医院在一审辩称：省医院对于张**的诊断、治疗及护理的行为是正确的，且符合诊疗规范，司法鉴定结论存在矛盾，不能自圆其说，不能作为认定存在医疗事故的依据，患者的疾病和死亡属于疾病自然转归，省医院的诊疗行为无过错，不应承担赔偿责任。针对鉴定意见，省医院认为：一、关于诊断，鉴定结论认为诊断依据不足。法医在庭审接受质询时称患者的颅内出血是疾病所致，而非外伤所致，这与省医院的诊断是一致的，但是其认为诊断依据不足的理由却是外伤史不详、头皮无血肿、颅骨无骨折等，而这些是诊断外伤性脑损伤的标准，不能用于非外伤性的颅脑损伤的诊断。因此，其使用诊断的标准是错误的，所以其诊断依据不足的结论也是错误的。二、关于沟通问题，有患方签字的术前沟通记录和手术预订书为证，均是张**签字，省医院已履行了告知义务，因此鉴定结论认为沟通不够的结论不成立。三、关于低钠血症，鉴定意见称省医院的诊疗行为中没有体现及时补钠的具体治疗措施，但0.9%含量的氯化钠溶液便可以补钠，省医院一直在为患者治疗低钠血症。四、关于用药及血压问题，其中对于马来酸桂哌**和大黄的使用并无问题，且省医院有相应的依据，无不妥之处。五、关于褥疮，患者家属自配饮食不洁，导致该患者腹泻，每日多达十余次，每次大便，患者均要清洗肛周及臀部皮肤，由此导致的褥疮，属于难免褥疮，不属于护理不当，经七日的治疗已痊愈，与患者转归无关，所以鉴定意见称褥疮系护理不当造成的结论是错误的。六、关于给患者使用了已逝病患的药的问题，因已逝病患死亡后，还未使用、未开封的一瓶生理盐水，并未离开处置室，按照规定，凡未开封注射的药品必须退药，可在原标贴上再贴上新的标贴即可，这是惯例，只是因为护士忽略而没有贴上新标贴，省医院在给该患者用了此药后为其做了全面检查，未发现其生命指标和生化指标有任何变化，该患者死于使用该药后两年，即使不通过鉴定也可知该患者的死亡与使用该药品无任何关系。综上，可以确认省医院的诊断、治疗和护理均无差错，该患者的死亡属于自然转归，与省医院的诊疗行为无关。

原审判决认为：张**、张*、张**、张**、张**与省医院间的医患关系，有张**、张*、张**、张**、张**、省医院的陈述、住院病例及司法鉴定意见书为证，依法成立。

关于鉴定部门作出的鉴定意见：1.张**的植物生存状态及死亡与省医院的诊疗行为存在过错，其因果关系参与度为75%；2.伤残等级为一级；3.入院至死亡期间需2人护理；4.支持营养费50-80元/天；5.张**医疗终结期后仍存在特殊医疗依赖和护理依赖，其医疗依赖和护理依赖费用按照实际合理发生计算；6.入院至死亡前所需辅助器具种类和费用，参照黑人社函【2012】562号文件中规定的限额标准执行或按实际合理发生计算。省医院认为鉴定机构的选择程序上违法，影响鉴定的公正性；鉴定结论无依据、不符合客观事实及医学常识。但省医院并未举出实质有效的证据予以证明，故鉴定部门做出鉴定结论并无不当之处，予以采信。

因张**于2012年12月去世，故张**、张*、张**、张**、张**诉请的赔偿项目应以2012年度黑龙江省分行业的标准计算。

关于张**、张*、张**、张**、张**请医疗费102677.97元的问题，有医疗机构出具的医疗费票据为证，予以支持。

关于张**、张*、张**、张**、张**请的住院伙食补助费43550元的问题。因张**实际住院871天，参照《黑龙江省省直机关和事业单位差旅费管理办法》规定，伙食补助费按每人每天50元计算，故张**、张*、张**、张**、张**住院伙食补助费应为43550元。

关于张**、张*、张**、张**、张**诉请的护理费问题。张**、张*、张**、张**、张**称张**住院期间由张*、张**负责护理，两人的月误工费分别3400元和3450元，因张**、张*、张**、张**、张**所主张的误工费数额不超过2012年度黑龙江省居民服务和其他服务业的月平均工资3641元，护理人员的误工费分别为98713.33元和100165元，合计为198878.33元，予以支持。

关于张**、张*、张**、张**、张**诉请的护理人员交通费8353元的问题，于法无据，不予支持。

关于张**、张*、张**、张**、张**请的死亡赔偿金问题。2012年度黑龙江省城镇居民可支配收入为17760元，因此，张**、张*、张**、张**、张**请的死亡赔偿金应为88800元（17760元/年u0026times;5年）。

关于张**、张*、张**、张**、张**诉请的丧葬费问题。2012年度黑龙省在岗职工月平均工资为3216元，张**、张*、张**、张**、张**诉请的丧葬费应为19296元（3216元/月u0026times;6个月）。

关于张**、张*、张**、张**、张**诉请的精神损害抚慰金问题。结合省医院医疗行为的过错程度、本地区的经济发展水平及患者张**的年龄及病情，酌**医院赔偿张**、张*、张**、张**、张**精神损害抚慰金20000元为宜。

关于张**、张*、张**、张**、张**诉请的营养费问题。考虑鉴定意见，结合患者张**的伤情程度及身体状况，酌定张**的营养费为50元每天。因此，张**、张*、张**、张**、张**诉请的营养费应为43550元（50元/天u0026times;871天）。

关于张**、张*、张**、张**、张**诉请的残疾辅助器具及用品费的问题。省医院作为医疗机构，拥有患者住院治疗所必需的设备和物品，且张**自病发后一直在省医院住院治疗，其住院不久后便进入了植物人状态，张**、张*、张**、张**、张**亦未提供实质有效的证据证明其诉请的辅助器具及用品已实际购买，且为张**所必需并为其所用，故对张**、张*、张**、张**、张**诉请的要求省医院给付残疾辅助器具及用品费179563元的诉请不予支持。

关于张**、张*、张**、张**、张**诉请的外购药物费88965.20元的问题。因自张**、张*、张**、张**、张**与省医院因张**的治疗问题产生纠纷后就未给张**提供和使用药物，但张**虽处于植物人状态，仍需要使用药物维持生命并进行治疗，省医院亦同意上述外购药物，故张**、张*、张**、张**、张**自购药物对张**进行治疗属于必要合理花费，故对张**、张*、张**、张**、张**诉请的自购药费88965.20元的诉请予以支持。

关于张**、张*、张**、张**、张**诉请的康复治疗费258338.60元的问题。张**、张*、张**、张**、张**并未提交实质有效的证据证明其实际花费了该笔康复治疗费用，且张**、张*、张**、张**、张**自愿撤回该项诉请，符合法律规定，故对张**、张*、张**、张**、张**的该项诉请不予支持。

关于鉴定费4800元，属于张**、张*、张**、张**、张**主张权利所必须花费的费用，故对张**、张*、张**、张**、张**诉请的鉴定费4800元予以支持。

关于张**、张*、张**、张**、张**请的病例复印费470.20元、护理人员餐饮费380元、运尸费7052元等费用，于法无据，不予支持。

关于张**、张*、张**、张**、张**亲友处理张**丧葬事宜产生的住宿费、误工费、交通费，合计4500元，系张**、张*、张**、张**、张**为亲友的实际支出费用，符合法律规定，予以支持。

上述各项费用，依据鉴定意见，由省医院承担75%的份额。

原审法院依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条，《最**法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条，《最**法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条的规定，判决如下：一、省医院于本判决生效后十日内赔偿张**、张*、张**、张**、张**医疗费77008.48元（102677.97元u0026times;75%）；二、省医院于本判决生效后十日内赔偿张**、张*、张**、张**、张**住院伙食补助费32662.50元（43550元u0026times;75%）；三、省医院于本判决生效后十日内赔偿张**、张*、张**、张**、张**死亡赔偿金66600元（88800元u0026times;75%）；四、省医院于本判决生效后十日内赔偿张**、张*、张**、张**、张**护理费149158.75元（198878.33元u0026times;75%）；五、省医院于本判决生效后十日内赔偿张**、张*、张**、张**、张**丧葬费14472元（19296元u0026times;75%）；六、省医院于本判决生效后十日内赔偿张**、张*、张**、张**、张**精神损害抚慰金20000元；七、省医院于本判决生效后十日内赔偿张**、张*、张**、张**、张**营养费32662.50元（43550元u0026times;75%）；八、省医院于本判决生效后十日内赔偿张**、张*、张**、张**、张**外购药物费66723.90元（88965.20元u0026times;75%）；九、省医院于本判决生效后十日内赔偿张**、张*、张**、张**、张**鉴定费3600元（4800元u0026times;75%）；十、省医院于本判决生效后十日内赔偿张**、张*、张**、张**、张**亲友处理张**丧葬事宜产生的住宿费、误工费、交通费，合计3375元（4500元u0026times;75%）；十一、驳回张**、张*、张**、张**、张**的其他诉讼请求。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费人民币3402元（原告已预交3402元），由省医院负担，于*判决生效后十日内给付张**、张*、张**、张**、张**。

原审原告张**、张*、张**、张**、张**，原审被告省医院均不服一审判决，向本院提起上诉。

上诉人诉称

张**、张*、张**、张**、张**上诉称：一、一审判决未支持交通费、残疾辅助器具及用品费错误；二、一审判决依据法律错误；三、一审判决按50元计算营养费明显偏低，有失公允。请求：1.依法判令省医院给付张**、张*、张**、张**、张**护理人员交通费8353元；2.依法判令省医院给付张**、张*、张**、张**、张**残疾辅助器具及用品费179563元；3.撤销一审判决第三项，依法改判省医院给付张**、张*、张**、张**、张**死亡赔偿金73489元（2013年年黑龙江省城镇居民人均可支配收入19597元u0026times;5年u0026times;0.75u003d73489元）；4.撤销一审判决第五项，依法改判省医院给付张**、张*、张**、张**、张**丧葬费15298元（2013年年黑龙江省职工月平均工资40794元u0026divide;12个月u0026times;6个月u0026times;0.75u003d15298元）；5.撤销一审判决第七项，依法改判省医院给付张**、张*、张**、张**、张**营养费69680元。

被上诉人辩称

省医院辩称：1.护理人员交通费问题。《最**法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十二条规定，交通费用要跟就医情况相结合才能支持，张**、张*、张**、张**、张**在上诉状中提出需要回家探望不属于法定的要求，即便是雇佣的人员进行护理也可能存在回家探望，护理费*已经支付了该费用，此理由不符合法律规定；2.伤残辅助器具及用品费用，张**、张*、张**、张**、张**在一审时并没有提供证据，该费用是否存在或用于患者本人不清楚，因此一审判决未支持此费用是正确的；3.对于适用法律问题。一审开庭2013年9月17日辩论终结，适用2012年的相关标准是正确的；4.营养费问题。张**、张*、张**、张**、张**提出患者因身体虚弱除流食以外需要用其他药物进行维持，这部分属于外购药，一审已经全部支持，所以其日常食用流食的费用50元/天已经做够，适用标准50元-80元都是在范围之内的;丧葬费用的标准应该适用2012年的标准。

省医院上诉称：一审法院采信的黑龙江**定中心出具的鉴定意见错误。该鉴定人员不具有神经外科的临床经验、明显缺乏医疗常识，不了解医学进展，作出的鉴定意见互相矛盾，依据不足。省医院在一审提出了重新鉴定申请，没有得到法院的允许。请求：撤销一审判决，依法改判驳回张**、张*、张**、张**、张**的诉讼请求。

张**、张*、张**、张**、张**辩称，一审法院委托鉴定机构程序合法，客观公正，一审判决采信该鉴定意见正确。

在二审庭审过程中，双方当事人均未提交证据。

本院查明

二审认定的案件事实与一审一致。

本院认为

本院认为：根据双方当事人的诉辩主张，本案的争点之一、护理人员交通费用应否支持；争点之二、伤残辅助器具及用品费应否支持；争点之三、一审判决依据2012年标准予以赔偿死亡赔偿金、丧葬费是否正确；争点之四、营养费的标准如何确定；争点之五、应否重新启动鉴定程序。

关于护理人员交通费用应否支持的问题。本院认为，交通费应根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗时实际发生的费用计算。张**、张*、张**、张**、张**在一审中虽提交出租车及火车票据予以证实其主张，但无法证明该费用系陪护人员因就医或转院治疗时实际发生，故张**、张*、张**、张**、张**该上诉主张不成立，本院不予支持。

关于伤残辅助器具及用品费应否支持的问题。本院认为，张**、张*、张**、张**、张**在一审中提交了收据予以证实其主张，但未提供辅助器具配置机构出具的意见，无法证明张**患病期间需要哪些器具及更换周期、使用的数量，亦无法确定该笔费用系合理、必要支出。故一审判决对张**、张*、张**、张**、张**该项请求未予支持并无不当，本院予以维持。

关于一审判决依据2012年标准予以赔偿死亡赔偿金、丧葬费是否正确的问题。本院认为，张**、张*、张**、张**、张**主张应当以重审审理中辩论终结时的上一年度的2013年标准计算赔偿数额。根据《最**法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条的规定：u0026ldquo;残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者u0026hellip;u0026hellip;计算。u0026rdquo;该解释第五十五条规定：u0026ldquo;本法解释称u0026lsquo;上一年度u0026rsquo;是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度。u0026rdquo;因现在还没有出台司法解释规定，应按照重审法庭辩论终结时的上一统计年度计算标准，所以张**、张*、张**、张**、张**该上诉主张没有充分法律依据。同时，如果以重审法庭辩论终结时上一年度的统计数据作为赔偿依据，会有促使当事人一方反复上诉、申诉，反复申请鉴定等情形发生的可能，进而可能导致案件陷入反复发回重审、再审的诉讼状态，这样势必会导致赔偿责任人赔偿责任不断扩大、不堪其忧，这既不公平，也不利于社会秩序的稳定。故此，张**、张*、张**、张**、张**要求依据2013年受诉法院上一统计年度标准计算赔偿数额的上诉主张，没有法律依据，也不符合客观实际，本院不予支持。

关于营养费的标准如何确定的问题。本院认为，黑龙江省新讼司法鉴定中心对张**的植物人状态与省医院医疗行为间的因果关系等鉴定项目进行了鉴定，鉴定意见中载明支持营养费50-80元/天，故一审判决根据鉴定意见酌定判决张**的营养费为50元/天并无不当，本院予以维持。

关于应否重新启动鉴定程序的问题。本院认为，一审法院依张**、张*、张**、张**、张**申请，由黑龙**民法院技术室指定黑龙江省新讼司法鉴定中心对张**的植物人状态与省医院医疗行为间的因果关系等鉴定项目进行了鉴定并出具鉴定意见。现**院没有提供对抗证据，又没有其他证据证明该鉴定意见存在程序及内容瑕疵，故本院确认该鉴定意见真实有效，具有证明效力并对该鉴定意见予以采信正确。省医院该上诉主张没有事实及法律依据，本院不予支持。

综上所述，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款(一)项之规定，判决如下：

二审裁判结果

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费2234元，由上诉人张**、张*、张**、张**、张**负担1832元，由上诉**省医院负担402元。

本判决为终审判决。

裁判日期

二〇一五年十月十二日