李**与医疗损害责任纠纷二审民事裁定书

审理经过

上诉人李**与上诉人**一附属医院因医疗损害责任纠纷一案，不服乌鲁木齐市新市区人民法院（2014）新民一初字第1752号民事判决，向本院提起上诉，本院受理后，依法组成合议庭于2016年4月14日公开开庭进行了审理。上诉人李**的委托代理人李*、孙**，上诉人**一附属医院（以下简称一附院）的委托代理人刘*、哈**提扎到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

一审法院查明

原审法院判决认定，2009年4月9日，李**以“发现颈部包块两月”为主诉入住一附院血管甲状腺科，初步诊断为：颈部包块待查，颈动脉体瘤？后诊断为：左颈动脉体瘤，当年4月20日，一附院就预实施“颈动脉体瘤切除术”的相应风险向李**进行了告知，告知内容包括术中可能阻断左侧颈总动脉致脑缺血，术后致肢体偏瘫或脑水肿的可能等。次日，一附院为李**行“左颈动脉体瘤切除术”，手术后因李**气管插管拔管后，意识恢复欠佳，转ICU，并报病危，后给予抗感染、抑酸、营养神经、补液等治疗。当年4月22日头颅CT示：左侧额颞叶大脑中动脉供血区大面积脑梗塞。经治疗于当年4月29日转神经内科予以营养神经、改善微循环、补液等对症治疗。为进一步康复治疗，当年5月6日转康复科行综合康复治疗，并于当年9月30日报出院，共住院174天，发生医疗费128485.39元（其中个人自付32000元、折扣金额7941.58元、帐户支付889.38元、统筹支付87654.43元），出院诊断：左颈总动脉体瘤术后、左大脑中动脉供血区脑梗塞。

2009年10月12日，李**再次入住一附院神经功能康复科治疗，诊断为：左颈总动脉体瘤术后、左大脑中动脉供血区脑梗塞、失语症、右侧肢体运动功能障碍，经治疗，李**于2010年2月9日出院，共住院120天，住院期间的医疗费15876.95元至法庭辩论终结前尚未结算，出院医嘱：门诊随访。

2010年10月2日到10月17日期间，李**到新疆维吾尔自治区中医医院脑病二科住院治疗15天，发生医院费8925.66元（其中个人自付6615.43元）。2012年5月22日、26日李**分别到中国人**七四医院、中国人民**木齐总医院检查发生医疗费37元、60元。

2010年7月13日，李**委托新疆**鉴定所对其伤残等级、护理依赖程度进行了司法鉴定，当年8月24日，鉴定机构出具鉴定意见认为：被鉴定人李**伤残等级程度为（Ⅵ）六级；被鉴定人李**护理依赖程度为C级（部分护理依赖），发生鉴定费600元。2010年8月3日，李**委托新疆维吾尔自治区人民医院进行了伤情鉴定，诊断为左颈内动脉系统大面积脑梗塞，发生鉴定费180元。2010年10月11日，新疆**事务所委托新疆中信司法鉴定所进行了司法鉴定，分析说明认为：一附院没有向患方详细告知左颈动脉瘤手术切除医疗措施、医疗风险，使患方未能行使知情、选择权，以致造成李**一系列损害［临时医嘱均未见颈动脉压迫实验（Mat**试验）告知内容和措施进行颈动脉压迫试验解决脑细胞缺氧造成损害后果］；一附院术后未向患者家属如实告知因未按手术操作规程造成手术时间延长（从麻醉记录单反映手术为6小时完成），从手术室直接入ICU室；以伪造病情手术麻醉未醒掩盖手术中过失造成麻醉手术时间延长，加大脑细胞缺氧损害后果-昏迷；综上所述认为，一附院的诊疗行为中存在违反告知义务和手术操作规范及伪造手术记录等过错，过错与被鉴定人李**损害后果为直接因果关系（全责）。鉴定意见为：新疆医科**医疗行为与被鉴定人李**损害后果为直接因果关系，参与度为全部责任，发生鉴定费3500元。2011年9月26日，乌鲁木齐市新市区人民法院委托新疆祥云司法鉴定所对一附院提交的李**病历真伪性进行鉴定，分析说明认为，从术前和术后CTA检查报告中可看出术前右侧颈总、颈内、外动脉狭窄，而术后第2天行CTA即显示左颈内动脉虹吸部未见显影，说明手术中左颈外动脉已结扎，右颈内动脉亦损伤，因此，该手术记录中存在内容避重就轻，但能客观真实的反映手术过程。鉴定意见为：一附院第971897号病案2009年4月21日手术记录中存在内容避重就轻，但能客观真实的反映手术过程，发生鉴定费2000元。据此病历，乌鲁木齐市新市区人民法院委托乌**医学会对该病例进行了医疗事故技术鉴定，鉴定分析意见为：医方在诊疗护理过程中无违反诊疗常规的行为。术前诊断明确，术前准备完善，包括Mat**试验（在病程记录中有记载），术前进行了科室讨论，并且在术前对此重大手术向院方报告经批准后进行，手术方案合理。该手术属高难度、高风险手术。术后偏瘫并发症在手术志愿书中有明确记录，并经患者本人签字后实施手术。患者目前状况与医方医疗行为无因果关系，该不良后果的发生。属于难以防范的手术并发症，与医方诊疗责任无因果关系。结论：本病例不属于医疗事故。建议继续目前的肌体及心理康复治疗。

本案发回重审后，乌鲁木齐市新市区人民法院根据李**的申请委托司法部**术研究所进行司法鉴定，后因李**不再要求到该所进行鉴定，乌鲁木齐市新市区人民法院根据李**的申请委托华东政**定中心进行了了司法鉴定，鉴定分析说明：根据委托单位提供的被鉴定人病史、摄片等资料、结合听证会医患双方陈述，经鉴定人讨论，综合分析如下：1、被鉴定人李**因“发现颈部包块两月”，于2009年4月9日入住一附院。入院初步诊断为：颈部包块待查，颈动脉瘤。后经相应检查后诊断为“左颈动脉体瘤”，并于2009年4月21日行“左颈动脉体瘤切除术”。术毕气管插管拔管后，意识恢复欠佳，送往ICU治疗，之后李**出现失语、右侧肢体瘫痪，后经综合康复治疗，病情稍好转。依据被鉴定人病史、病状、体征、辅助检查结果及诊疗过程，被鉴定人李**患“左颈动脉体瘤”基本明确，具有行肿瘤切除手术的适应症；2、被鉴定人李**入院后，一附院在对其进行相关辅助检查、明确诊断的基础上，于2009年4月21日行“左颈动脉体瘤切除术”。但该手术难度高、风险大，术后可能发生不良后果的可能性大，术前应进行严格的分析讨论、对患者进行综合评估，并遵照相关规定给予明确的风险告知和完善的术前准备，以避免纠纷发生；同时，颈动脉体瘤所在部位特殊，术前应对术中可能出现的复杂情况充分预见，并制定相关预案，纵观医院对被鉴定人的诊疗过程，医院存在术前准备欠完善、告知不充分、风险预见不到位及手术操作欠谨慎的情况，故难以排除一附院的诊疗行为存在过错；3、被鉴定人李**患“颈动脉体瘤”明确，具有手术适应症，但该手术难度高、风险大，在实施手术的过程中，如能高度注意、规范实施，谨慎操作，可在一定程度上明显降低不良后果的发生，被鉴定人手术过程经历6小时左右，术中出血量较大，约1500ml，术后意识恢复差，CT证实左侧大脑中动脉梗塞，MRL示左侧额颞顶叶大面积脑梗塞，说明被鉴定人系在手术过程中出现脑梗塞，医院的诊疗行为与脑梗塞具有明确的因果关系。但被鉴定人术后出现脑梗塞并非完全由医院的过失所导致，被鉴定人术后不良后果的出现是由被鉴定人自身疾病的复杂性、手术本身不可避免的并发症，以及医院过错共同作用而导致的，医院的诊疗过错行为系出现不良后果的次要因素。综上，难以排除一附院诊疗行为中的过错与被鉴定人的不良后果之间存在因果关系，医院的过错责任参与度酌定为30%-40%。鉴定意见：一附院在对被鉴定人李**的手术治疗过程中存在一定过错；该过错与被鉴定人目前的损害后果之间因果关系难以排除；医院过错责任参与度酌情为30%-40%。发生鉴定费12000元，因本次鉴定，李**及其父亲李**乌鲁木齐到上海产生往返交通费10100元。

2011年1月14日，乌鲁木齐市达坂城区人事局出具证明载明：李**于2009年4月9日请假到新**大学第一附属住院治疗，2010年2月10日出院，生活不能自理，不能正常上班，至今已18月有余，该同志月工资1083.50元×18月=19503元，每月津贴补贴为1400.00元×18月=25200元，共计44703元。2011年至2012年期间，李**复印相关材料发生复印费536.8元。李**父亲李*于1945年4月7日出生，母亲张**于1947年8月20日出生，双方生育有四个子女，其所在喀什市夏马**村民委员会出具证明载明李*、张**无收入来源，系该村低保户。

一审法院认为

原审法院认为，本案系医疗损害责任纠纷案件，因双方对一附院为李**实施“左颈动脉体瘤切除术”的事实均无异议，故一附院承担赔偿责任的前提是其诊治行为与李**目前的损害后果之间存在因果关系及一附院的诊疗行为存在过错。针对上述要件事实，李**提供新疆祥云司法鉴定所及新**信司法鉴定所的鉴定意见予以佐证，一附院则提供医学会的鉴定意见予以佐证，新**信司法鉴定所的鉴定意见认定一附院的诊疗行为与李**的损害后果之间存在因果关系及一附院的诊疗行为存在过错的主要依据是一附院未履行相应的风险告知义务（未告知Matas试验的内容和措施及通过该试验解决脑细胞缺氧造成的损害后果）及通过伪造病情、手术麻醉未醒来掩盖手术中过失造成麻醉手术时间延长，加大脑细胞缺氧的损害后果，而一审法院查明事实是一附院在手术前已就术中可能阻断左侧颈总动脉致脑缺血，术后致肢体偏瘫或脑水肿等手术风险进行了充分告知，术前进行了Matas试验（病程记录中记载），新疆祥云司法鉴定所亦仅认定一附院的手术记录存在避重就轻的情形，并未认定一附院存在伪造病历的事实，并且，无论是新疆祥云司法鉴定所，还是新**信司法鉴定所均是通过病历中存在的瑕疵推定相应的结论，并没有针对一附院在手术前及手术过程中是否尽到了相应谨慎义务进行专业的分析说明，据此，其鉴定意见均缺乏事实依据，不予采信；针对乌**医学会的鉴定意见，虽然乌**医学会认定医方在诊疗护理过程中无违反诊疗常规的行为，并且，术前诊断明确，术前准备完善，手术方案合理，但其亦认定该手术属高难度、高风险手术，故一附院的医务人员对所实施手术的高风险性客观上有充分的认知，其在术前准备、选择手术方案方面则有义务更为谨慎，就本案而言，病历记录中未能体现其已经尽到了相应的谨慎义务，并且，其在术前向院方报告经批准后实施手术的事实亦不能说明其已经履行了更为谨慎的义务，据此，乌**医学会的鉴定意见亦缺乏相应的事实依据，亦不予采信。但本案发回重审后，华东政**定中心关于李**患“左颈动脉体瘤”基本明确，具有行肿瘤切除手术的适应症，因手术难度高、风险大，术后可能发生不良后果的可能性大，故术前应对术中可能出现的复杂情况进行充分预见，并制定相关预案，但纵观医院对李**的诊疗过程，医院存在术前准备欠完善、告知不充分、风险预见不到位及手术操作欠谨慎的情况，难以排除医院的诊疗行为存在过错，李**术后不良后果的出现是由李**自身疾病的复杂性、手术本身不可避免的并发症及医院过错共同作用而导致，医院的诊疗过错行为系出现不良后果次要因素的分析说明则更为客观，据此，对该鉴定意见予以采信，结合其认定一附院的过错责任参与度酌定为30%-40%的鉴定意见及医学本身的复杂性及高风险性等因素，由一附院承担35%的赔偿责任更为适宜。

关于李**主张的各项费用，医疗费，李**在一附院及新疆维吾尔自治区中医医院、其他医院就医时个人支付的医疗费分别为32000元、6615.43元、97元，并且，一附院未能提供上述医疗费系李**治疗原发性疾病产生费用的证据，据此，李**主张该部分医疗费38712.43元符合法律规定，予以确认，剩余医疗费，李**未能提供证据予以佐证，不予支持。关于一附院认为李**欠付的医疗费在本案中予以折抵的问题，李**第一次住院的费用已经结算，结算票据记载李**自付医疗费应为39941.58元，其中7941.58元载明为折扣医疗费，故一附院要求折抵已经折扣的医疗费及其他统筹支付医疗费的证据不足，对其答辩意见不予采纳；李**第二次住院产生的医疗费，一附院提供的说明载明医疗费应为15876.95元，因双方尚未对该部分医疗费进行结算，故本案中无法对李**自付医疗费进行确认，为及时审理本案，对该部分医疗费不作处理，双方可另行处理。伤残赔偿金，李**于2010年2月9日在一附院治疗终结，6个月之后即当年8月24日由新疆**鉴定所对李**的伤残等级及护理依赖程度出具了鉴定意见，故该鉴定的鉴定时机符合鉴定规范，亦没有违反法律规定，虽然一附院对该鉴定意见不予认可，并要求重新鉴定，但本案系发回重审案件，一附院的该权利应当在原审时予以行使，其在本案中行使该权利客观上延长了本案的审理周期，从而损害了李**的权利，故其申请重新鉴定的请求不予准许，并且，亦没有证据证明该鉴定意见存在程序瑕疵及鉴定意见明显依据不足的情形，据此，对李**六级伤残及部分护理依赖的事实予以确认，但因本案系发回重审案件，各项费用的计算标准应当适用原一审法庭辩论终结前受诉法院所在地上一年度的统计数据，并且，原一审法律辩论终结发生在2012年，故参照自治区2011年城镇居民年人均可支配收入15514元确认李**主张的伤残赔偿金155140元（15514元／年×20年×50%）；被抚养人生活费，李**因本次事故已经构成六级伤残，其父母亦没有劳动能力及经济来源，其主张该费用符合法律规定，但其计算标准有误，故参照原一审法庭辩论终结前上一年度即自治区2011年城镇居民家庭年平均消费性支出11839元确认李**主张的被抚养人生活费47356元［（11839元÷4人×15年＋11839元÷4人×17年）×50%］，因李**将该费用计入了伤残赔偿金，亦计入伤残赔偿金。护理费，针对2009年4月9日至2010年2月10日住院期间计10个月的护理费，虽然一附院的医嘱中未对李**的陪护事宜予以建议，但李**的病情客观需要专人护理，其按照2人主张该期间的护理费并无不当，但其按照每月3806元主张该费用缺乏事实依据，因护理时间发生在2009年、2010年，故护理人员的误工损失应当按照误工当年的统计数据予以计算，据此，参照2009年、2010年自治区在岗职工年平均工资27753元、32361元确认李**主张该期间的护理费47721.09元（27753元÷365天×266天×2人＋32361元÷365天×41天×2人）；针对2010年2月11日至2015年12月10日计70个月及之后20年的护理费，李**已经于2010年8月24日定残，其主张上述护理费应当以定残日为起算点，据此，李**定残前的护理费应当以护理人员误工当年的统计数据予以计算，定残后的护理费则应当按照原一审法庭辩论终结前上一年度的统计数据予以计算，综上，结合鉴定机构认定的护理依赖程度，参照自治区2010年在岗职工年平均工资32361元确认李**主张定残前的护理费8644.38元（32361元÷365天×195天×50%）；参照自治区2011年在岗职工年平均工资38820元确认李**主张定残后的护理费388200元（38820元×20年×50%），综上，确认李**主张的护理费444565.47元。误工费，李**提供单位证明载明的数额为44703元，一附院对此亦没有异议，对李**主张该部分误工费予以确认，剩余误工费，李**未能提供证据予以佐证，不予支持。营养费，一附院对此不予认可，李**亦未提供其出院后需要加强营养的证据，据此，结合李**的病情及住院时间，参照李**住院当年国家机关一般工作人员出差伙食补助每天25元确认李**主张的营养费7725元（25元／天×309天）。住院伙食补助费，李**实际住院309天，其按照304天主张该费用符合法律规定，但因2014年6月30日之前自治区国家机关一般工作人员出差伙食补助费为每天25元，故李**按照每天120元计算该费用没有法律依据，据此，确认李**主张的住院伙食补助费7600元（25元／天×304天）。交通费，李**主张就医期间的交通费符合法律规定，结合其住院的时间，酌情确认其就医期间的交通费6500元；李**主张律师因本次诉讼产生的交通费则没有法律依据，不予支持；李**因鉴定发生的交通费10100元系其因本案举证产生的费用，其主张该费用并无不当，亦予以确认，综上，确认李**主张的交通费16600元。住宿费，李**主张其因鉴定在上海的住宿费用，但未能提供证据予以佐证，故不予支持；其主张所聘请律师在本市产生的住宿费用没有法律依据，亦不予支持。复印费，该费用系李**因本次诉讼产生的费用，其主张该费用并无不当，对其主张的该费用536.8元予以确认。律师费，李**主张该费用没有法律依据，不予支持。精神损害抚慰金，本次事故给李**造成了一定的精神损害，结合李**的伤残程度及一附院的过错程度，酌情支持李**主张的精神损害抚慰金10000元。鉴定费属于诉讼费的范畴，并且，其主张该费用未超过实际发生的费用，故按照李**主张费用比照诉讼费予以处理。遂判决如下：一、新疆**一附医院赔偿李**医疗费13549.35元（38712.43元×35%）；二、一附院赔偿李**伤残赔偿金（含被抚养人生活费）70873.6元［（155140元＋47356元）×35%］；三、一附院赔偿李**护理费155597.91元（444565.47元×35%）；四、一附院赔偿李**误工费15646.05元（44703元×35%）；五、一附院赔偿李**营养费2703.75元（7725元×35%）；六、一附院赔偿李**住院伙食补助费2660元（7600元×35%）；七、一附院赔偿李**交通费5810元（16600元×35%）；八、一附院赔偿李**复印费187.88元（536.8元×35%）；九、一附院赔偿李**精神损害抚慰金10000元；十、驳回李**的其他诉讼请求。

上诉人诉称

上诉人李**上诉称，一审判决认定事实不清，判决错误。新疆祥云司法鉴定所对一附院出具的病历进行的鉴定可以显示医方住院病历存在避重就轻，不能真实反映患者诊疗经过。而华东政**定中心鉴定依据的正是医方提供的住院病历，故我方认为医方在本案中承担的责任比例至少应当从华东政**定中心认定的30%-40%上升至50%。医方在诊疗过程中未能认真履行告知义务，侵犯了患者的知情同意权和选择权。同时，医方术前准备工作不充分，在没有建立通畅的侧支循环的情况下即行手术、结扎左侧颈外动脉及左侧甲状腺上动脉、手术时间过长、术中操作粗暴，扭转、压迫颈内动脉等均是引发患者脑梗塞的重要原因，且患者在颈动脉体瘤切除术后很快就出现脑梗塞，在时间上也可证明与医方诊疗过错行为存在明显的因果关系。患者出现脑梗塞症状后，医方未能及时予以诊疗处理，导致患者损害后果扩大。对于一审认定的各项费用，我方认为，一审未予认定部分医疗费用不合理，我方不能提供相应医疗费票据的原因是因为一附院不配合我方进行结算，但是该笔费用已经实际发生，应当计算在医疗费赔偿总额内。对于护理费我方认为应当参照2014年乌鲁木齐市在岗职工平均工资62688元这一标准予以计算，李**住院期间需要2人陪护，应当计算2名护理人员的费用。另，鉴定结论认定李**出院后需部分护理依赖，故我方认为应当依法判令一附院赔偿我方20年的护理费用。最后，鉴于医方的过错行为导致李**致残，给李**及其家人带来了不可弥补的精神损害，同时考虑到一附院的赔偿能力，应当就我方主张的精神损害抚慰金50000元予以全额支持并判令医方承担本案全部鉴定费及我方因本案支出的律师费。对于误工费、营养费、住院伙食补助费、交通费复印费均应按照50%责任比例判令医方予以承担。综上，请求二审法院依法查明事实，撤销一审判决，支持上诉人李**的上诉请求。

被上诉人辩称

上诉人一附院针对上诉人李**的上诉答辩称，我院认为在对患者李**的诊疗过程中，我院的诊疗行为并不存在过错，不应当承担赔偿责任。对于患者主张各项费用的赔偿标准问题，我院认为，本案第一次审理发生于2012年，故应当依法适用上一年度即2011年度的相关标准计算本案各项损失。

上诉人一附院上诉称，对于新疆衡诚司法鉴定所出具的鉴定报告，我院一直持有异议未于认可，但我院要求重新鉴定的申请一审法院并未予以准许，故该鉴定机构做出的对于患者李**的伤残等级及部分护理依赖的鉴定结论，我方不予认可。一审法院采信的华东政**定中心的鉴定意见书内容含糊，模棱两可，其结论没有事实和科学依据，一审法院据此认定我院诊疗行为存在过错，属于认定事实错误。另，李**病历长期医嘱中明确记载术后陪护一人，但一审法院仍以李**需要两人护理为由认定该期间两人的护理费用，同时支持李**主张的定残之后20年护理费用，毫无事实及法律依据。一审法院认定的李**主张的交通费用也没有事实依据。综上，请求二审法院依法查明事实，支持我方上诉请求，公正裁决。

上诉人李**针对上诉人一附院的上诉答辩称，一审采信的鉴定，均是在患者治疗终结，病情稳定的情况下选择有相应资质的鉴定机构进行的鉴定，鉴定程序是合法的，所作出的相关鉴定结论是客观的。上诉人一附院提出的重新鉴定的要求不能成立。一审法院对于护理人员人数的认定是较为合理的，实际上，李**住院期间护理人数比我方主张的2人更多，我方并不存在扩大损失的行为。

本院查明

经本院审理查明，原审法院判决认定的事实属实。

上述事实有住院病历、医疗费票据、复印费票据、乌鲁木齐市达坂城区人事局出具的证明、乌鲁木齐医学会（2011）45号医疗事故技术鉴定书、新疆祥云司法鉴定所（2010）临鉴字第0341号司法鉴定意见书、新疆衡诚司法鉴定所（2010）法医临字第227号司法鉴定意见书、新**信司法鉴定所（2010）临鉴字第1320号司法鉴定书、华*（2015）法医医鉴字第93号司法鉴定意见书、鉴定费票据、当事人陈述及一、二审庭审笔录、庭审录像等存卷为证。

本院认为

本院认为，医疗事故技术鉴定意见以及中介鉴定机构的医疗过错鉴定意见并不是认定医疗损害责任纠纷中医方是否应当承担赔偿责任或者如何承担责任的唯一依据。鉴定意见只是认定案件事实中涉及专业性或者专门性问题的证据，是认定整个案件待证事实的证据之一。同时对于鉴定意见的客观性、科学性认定要结合案件的所有证据及事实进行印证，对于鉴定意见存在客观依据不足的，结合案件其他相应客观证据及事实包括病历资料，在不能印证鉴定意见或者相互之间存在矛盾时，通过相应的司法审查对客观依据明显不足的鉴定意见可以不予采纳。因此，一审法院在审理本案中，对于部分鉴定意见与本案所查证的相应事实不符，且存在客观依据明显不足的结论意见不予采纳，对于通过事实查证并综合全案客观证据，对客观证据能够印证的鉴定意见进行针对性的采纳，包括对患者李**损害后果存在多因一果关系的鉴定分析意见及伤残鉴定意见确定的鉴定结果予以采纳，本院认为，一审法院认定事实及适用法律并无不当。

结合本案证据中病历资料、医患双方对病史的陈述及医疗影像资料等，患者李**因“发现颈部包块两月”，于2009年4月9日入住一附院。入院初步诊断为：颈部包块待查，颈动脉瘤。后经相应检查后诊断为“左颈动脉体瘤”，并于2009年4月21日行“左颈动脉体瘤切除术”。术毕气管插管拔管后，意识恢复欠佳，送往ICU治疗，之后李**出现失语、右侧肢体瘫痪，后经综合康复治疗，病情稍好转。根据患者病史、病状、体征、辅助检查结果及诊疗过程，李**患“左颈动脉体瘤”医方诊断明确，应当具有行肿瘤切除手术的适应症；李**入院后，一附院在对其进行相关辅助检查、明确诊断的基础上，于2009年4月21日行“左颈动脉体瘤切除术”。依现有的医疗水平及技术，医学专业领域普遍认为，该手术难度高、风险大，术后可能发生不良后果的可能性大客观存在。同时，因颈动脉体瘤病变所在部位特殊，术前应对术中可能出现的复杂情况充分预见，并制定相关预案，同时，针对本案患者病情存在的客观性、特殊性，医方在术前理应进行严格的分析讨论、进行综合评估，并遵照相关规定给予明确的风险告知和完善的术前准备，上述诊疗行为亦应是医方在针对患者采取对症治疗方案前应当采取并实施的具体措施。本案经过中介机构的多次鉴定，虽然部分鉴定机构对于损害后果与医疗行为之间的因果关系的鉴定意见存在客观依据不足，但对于医方针对患者的诊疗过程中，医方存在术前准备欠完善、告知不充分、风险预见不到位及手术操作欠谨慎的情况均予以了阐述，结合本案的相应事实及病史主客观内容的记载事项，基本可以印证医方客观上存在鉴定意见所阐述的相应事实。此外，本案病历中明确记载患者李**手术过程经历6小时左右，术中出血量较大，约1500ml，术后意识恢复差，CT证实左侧大脑中动脉梗塞，MRL示左侧额颞顶叶大面积脑梗塞。此事实也说明患者系在手术过程中出现脑梗塞。并不能排除医方的手术治疗行为是否在具体实施过程中尽到了足够的注意和谨慎义务，对术中可能出现的情况是否在术前有预见并有相应的最佳对症处理预案。综合本案相应事实，并不能排除一附院的诊疗行为与患者现有的损害后果并发的严重程度存在相应因果关系。

本案中，李**患“颈动脉体瘤”明确，具有手术适应症，但该手术难度高、风险大，现有的客观医疗条件限制下，对于凡从事专业医疗外科手术行业的执业者所普遍共识。但据此并不能排除在实施手术的过程中，如能高度注意、规范实施，谨慎操作，可在一定程度上明显降低不良后果的发生。纵观本案全案证据并结合相关医学专业领域的普遍共识，对术后出现脑梗塞并非完全由一附院的过失所导致，患者术后出现不良后果在现有的医疗条件下，与自身疾病的复杂性、手术本身存在的风险及不可避免的并发症存在客观上的关联性。因此，正是基于上述事实及本案医学专业领域方面存在的客观原因，一审法院判决认定由一附院对患者李**的损害后果按照35%比例承担相应的赔偿责任，本院认为并无不当。故对于医方一附院上诉认为其不应承担责任及患方李**上诉认为一审认定赔偿责任比例有误的上诉理由，本院均不予采纳。

关于医患双方认为一审认定本案部分赔偿费用有误的问题。本院认为，本案纠纷诉讼发生在2011年，首次开庭及法庭辩论终结亦在2011年，再次发生本案诉讼程序系案件基于同一原因、同一损害事实及结果已经发生的情形下，因一审法院未予以查清而对案件进行的重审，对原有已经存在的客观事实及损害后果并不必然发生改变，只是案件在审理程序上的再次查证和审理。因此，本案损害后果并不是以案件审理周期的延长在客观上会发生相对改变。在损害后果客观已经发生并存在相对不变的情形下，理应以当事人主张权益时实际产生的损害后果为根据进行最终认定，亦符合现有法律中关于侵权责任涉及损害赔偿规范的立法目的。因此，一审法院以上诉人李**2011年时已主张权益并以法庭辩论终结前的上一年度即2010年度的统计数据为标准基数计算赔偿额，本院认为，符合本案的事实及相应的法律规定。故对上诉人李**认为，一审法院认定部分赔偿项目依据存在计算标准有误的上诉理由，本院不予采纳。同时，上诉人李**所主张的部分医疗费用，因缺乏相应的客观证据，一审法院未予认定，本院认为并无不当。本案根据患者李**术后并发症的客观情形及严重程度，一审法院认定在治疗陪护期间，理应需由两人照顾并按照两人陪护标准认定陪护费用，符合本案患者李**术后出现病情发展的客观事实。同时，由于患者术后并发症状虽经多次相应的对症治疗及康复治疗，机体恢复情况欠佳且生活自理能力明显受限，现有的医疗水平及条件在一定期间内能否达到相应的预期康复效果不能确定，而患者现有的病情将可能长期处于生活不能完全自理且客观上需要护理的状态，鉴于本案患者李**目前存在的客观情况及在现有的医疗条件下将来病情发生好转的可能性并不能确定，为减少当事人诉累，依照法律规定，一审法院最终认定护理期限为20年，符合本案目前的客观事实，与现行的相应法律规定并不违悖。因此，本院认为，一审法院对于护理费用的认定并无不妥。故对上诉人一附院认为一审法院判决认定护理费用有误的上诉理由，本院亦不予采纳。综上，原审法院判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：

二审裁判结果

驳回上诉，维持原判。

本案二审案件受理费13699.10元，（上诉人李**已交8243.67元，上诉人一附院已交5455.43元），由上诉人李**承担8243.67元，上诉人一附院承担5455.43元。

本判决为终审判决。

裁判日期

二〇一六年五月九日