赵顺利与新华人寿**作中心支公司人身保险合同纠纷一审民事判决书

审理经过

原告赵**与被告新华人**作中心支公司（以下简称：新华人寿焦作支公司）为人身保险合同纠纷一案，于2016年1月8日向本院提起诉讼。本院受理后，适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告赵**及其委托代理人原丽珍，被告新华人寿焦作支公司的委托代理人张*、张**到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告诉称

原告赵顺利诉称，2012年2月20日，原告的妻子靳**为原告在新华人寿沁**公司投保一份吉祥至尊两全保险（分红型）附加08定期重大疾病保险。主合同保险费为2085元／年，附加重大疾病保险保险费为132元／年，共计2217元／年。保险期间为2012年2月21日零时起至2027年2月20日二十四时止，交费期间为15年。原告依照合同约定，从2012年2月20日交费至今，已交纳4年保险费。2014年10月31日，原告因右肾积水和双侧输尿管结石到河**民医院住院治疗，经过双肾放支架病情有所好转，但起不到彻底根治的作用。又经过两次住院治疗，最终因右肾积水并右肾功能中毒损伤，做了右肾切除。现在左肾仍有结石，需长期服药治疗。原告认为其病情已经达到保险合同中约定的重大疾病范畴，但被告认为原告是右肾切除，并未进行肾脏移植，不属于重大疾病范畴，拒绝赔付保险金。现诉至法院，请求判令被告赔付原告保险金30000元及分红款591.76元。

被告辩称

被告新华人寿焦作支公司辩称，根据双方约定，原告需患有××才能得到赔付，而原告虽患有××，但所患××名称，也未达到合同约定的理赔条件，且未实施合同约定的手术方式或治疗方式，所以原告的疾病未达到理赔条件。原告要求的分红款，是主合同约定的内容，与附加合同无关，而原告的诉讼请求是依据附加险的合同条款，原告主张分红款不应得到支持。

根据原、被告的诉辩陈述，本院归纳本案庭审的争议焦点为：原告所患××保险理赔范围。

原告赵顺利为支持自己的主张，向本院提供的证据材料有：1、原告及其父亲赵*、妻子靳**的常住人口登记卡各一份，证明原告与投保人靳**系夫妻关系。2、保险单、保险合同和保险费发票联各一份，证明原、被告之间存在保险合同，原告出现重大疾病后被告应当按照主合同给付红利591.76元，按照附加合同给付原告30000元的保险金。3、续期保险费银行划款对账单三份，证明投保人按期交纳保险费。4、河**民医院病历、出院证、诊断证明各三份，证明原告因病右肾切除，属于重大疾病范围。5、红利通知书三份，证明截止到2015年6月原告应得红利金额为591.76元。

被告新华人寿焦作支公司对原告证据1、3、5无异议。对证据2、4真实性无异议，但原告所患××范围。

被告新华人寿焦作支公司未向本院提交证据材料。

本院查明

依据原、被告的诉辩陈述及质证意见，本院对本案证据认证如下：被告对原告的证据1、3、5无异议，本院予以确认。原告的证据2、4，被告对真实性无异议，上述证据形式来源合法，与本案具有关联性，本院亦予以采信。依据原、被告诉辩陈述及上述有效证据，本院认定本案事实如下：2012年2月20日，原告赵顺利的妻子靳**为原告向新华人寿沁**公司提出投保申请，该支公司同意承保。当日，被告新华人寿焦作支公司与靳**签订个人业务投保书，险种为吉祥至尊两全保险（分红型）附加08定期重大疾病保险，被保险人为原告。主险保险费为2085元／年，附加险保险费为132元／年，保险金额均为30000元，交费期间为15年。保险合同签订后，靳**按照约定交纳保险费至今。2014年10月31日，原告因病在河**民医院住院治疗，该院诊断为右肾积水和双侧输尿管结石，并于2014年11月3日行“左输尿管镜钬激光碎石加右侧双J管置入术”，2014年11月7日出院。2014年12月24日，原告再次入住河**民医院，该院诊断为右肾积水和左输尿管结石术后，并于2014年12月26日行“膀胱镜拔双侧双J管加右侧输尿管支架管置入术”，2014年12月27日出院。2015年9月7日，原告又在河**民医院住院，该院诊断为右肾积水并右肾功能重度损伤，并于2015年9月9日行“后腹腔镜下右肾切除术”，2015年9月18日出院。后原告向被告申请重大疾病保险金，被告以原告系右肾切除，未做肾脏移植，不属于重大疾病范畴为由拒绝赔付保险金。原告诉至法院。2016年2月1日开庭当日原告申请撤回对新华人寿沁**公司的起诉并放弃分红款591.76元的诉讼请求，本院予以准许。

另查明，新华人寿保险股份有××保险条款2.3重大疾病保险金第二款规定“被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起一年后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病，本公司按本合同保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止。”5.4.4重大器官第一款规定“重大器官移植术，指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术。”

本院认为

本院认为，根据庭审查明的情况，原、被告之间对下列事情并无异议：（一）被告新华人寿焦作支公司应为保险合同的一方当事人。（二）双方之间保险合同成立并生效。上述事实双方当事人在庭审中予以认可，本院予以确认。本案双方争执的焦点实际上是原告所患××。××患者生命健康和正常工作生活的疾病的统称。某一种疾病是否属于“重大疾病”，应当以通行的医学标准以及结合其对患者健康与生活的影响程度确定。本案中，原告在保险期限内患病，经医院确诊为右肾积水和双侧输尿管结石，并实施了右肾切除术，该手术已经对原告的健康及工作生活造成较为严重的影响。被告抗辩，右肾切除不属于保险合同约定的重大疾病范围，只有实施了肾脏的异体移植手术，才符合理赔条件。根据《中华人民共和国保险法》第三十条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”以及《最**法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十七条“保险人在其提供的保险合同格式条款中对非保险术语所作的解释符合专业意义，或者虽不符合专业意义，但有利于投保人、被保险人或者受益人的，人民法院应予认可”的规定，并参照2006年8月7日中国保监会公布实施的《健康保险管理办法》第二十一条“保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医学技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金”，首先，被告制定的格式保险条款以被保险人必须进行肾脏移植手术限定重大疾病范围，不符合专业意义上的通常理解；其次，医院根据原告的病情需要，实施了右肾切除术，该治疗符合一般的医学标准；最后，病人是否做肾脏移植术需要综合考虑多方面的因素，比如是否有肾脏移植的必要性、有没有合适的肾源、病人的病情是否适合肾脏移植以及经济状况是否允许等等。故本院认定原告所患××范围。原告要求被告赔付保险金30000元，理由正当，本院予以支持。根据《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十三条、第十四条、第三十条，《最**法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十七条之规定，判决如下：

裁判结果

被告新华人寿**作中心支公司应当在本判决生效后十日内赔付原告保险金30000元。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费564元（原告申请缓交，本院予以准许），适用简易程序减半收取282元，由被告新华人**作中心支公司负担。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或代表人的人数提出副本，上诉于河南省**民法院。

裁判日期

二〇一六年三月二十九日